ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В комиссию по землепользованию
и застройке (комитет по
строительству, архитектуре и
развитию города Барнаула)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ___________ серия ___________________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
Место жительства:
___________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
<*> СНИЛС _________________________________________________________________
ИНН (при наличии) _________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (местонахождения) его постоянно действующего исполнительного органа,
___________________________________________________________________________
ИНН/ОГРН /_______________________________/_________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
Данные представителя
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ___________ серия __________________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
действующий на основании __________________________________________________
выданной (удостоверенной) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированной ________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
заявление.
Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства), расположенного(ых) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)
Заявители - граждане (физические лица), юридические лица | свое согласие | |
Заявитель - представитель | свое согласие, а также согласие представляемого мною лица |
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) в
рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с
законодательством Российской Федерации) органом, предоставляющим
муниципальную услугу, в целях ее предоставления.
Персональные данные передаются с согласием их распространения
определенному кругу органов государственной власти, органов местного
самоуправления города Барнаула, организаций для действий, направленных на
обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при
предоставлении муниципальной услуги.
Персональные данные передаются с согласием их обработки с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
если обработка персональных данных без использования таких средств
соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными
данными.
Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное
время.
Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления
муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления
(направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по
вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями
Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___"___________ 20___ г. ___________________ _________________________
дата подачи подпись Ф.И.О. (последнее -
(направления) заявителя при наличии)
заявления заявителя
--------------------------------
<*> Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.