ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу
проведения референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения) <2>
___________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума
субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N __________ <3>