___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
____________________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля соблюдения гражданами (нанимателями жилых помещений муниципального жилищного фонда) обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда
N
_По адресу:________________________________________________________________
(место проведения проверки)
_На основании:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
_была проведена проверка в отношении:______________________________________
(внеплановая выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
_Общая продолжительность проверки:_________________________________________
(рабочих дней/часов)
_Акт составлен:____________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)