ФОРМА
В управление инвестиционной и
промышленной политики
администрации Костромской области
от _______________________________________
(полное наименование юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам, осуществляющим инвестиционную деятельность на территории Костромской области, на возмещение части затрат по технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям в 2017 году
1. Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение
части затрат по технологическому присоединению к инженерным сетям и
сооружениям в размере _____________________________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Фактически произведены затраты в сумме ____________________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
2. Основные финансово-экономические показатели деятельности
юридического лица:
1) финансовые показатели (тыс. рублей):
Наименование показателя | Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, | |
в том числе на экспорт | |
Доходы | |
Расходы | |
Объем инвестиций в основной капитал |
2) сведения об объеме капитальных вложений, предполагаемых инвестиционным проектом:
Наименование показателя | Период | Итого по бизнес-плану | |
с начала реализации инвестиционного проекта до момента подачи заявки на конкурсный отбор (в соответствии с бизнес-планом) | с момента подачи заявки на конкурсный отбор до окончания реализации инвестиционного проекта (в соответствии с бизнес-планом) | ||
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб. | |||
3) сведения о среднесписочной численности работников и среднемесячной заработной плате:
Наименование показателя | Значение показателя |
Среднесписочная численность работников за год, предшествующий подаче заявки (человек) | |
Среднемесячная заработная плата за год, предшествующий подаче заявки (рублей) |
4) информация о процедуре технологического присоединения:
Цель технологического присоединения | |
Назначение присоединяемого(ых) объекта(ов) технологического присоединения | |
Перечень основных работ по технологическому присоединению | |
Сумма затрат на технологическое присоединение |
3. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и
право управления инвестиционной и промышленной политики администрации
Костромской области запрашивать у _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица)
а также в уполномоченных органах государственной власти и иных организациях
(учреждениях) информацию, уточняющую представленные сведения.
4. С условиями порядка предоставления субсидий из областного бюджета
юридическим лицам, осуществляющим инвестиционную деятельность на территории
Костромской области, на возмещение части затрат по технологическому
присоединению к инженерным сетям и сооружениям в 2017 году, утвержденного
постановлением администрации Костромской области от "___" _________________
2017 года N ____________ "Об утверждении порядка предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим лицам, осуществляющим инвестиционную
деятельность на территории Костромской области, на возмещение части затрат
по технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям в 2017
году", ознакомлен и согласен.
5. Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
Номер расчетного счета ____________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
"___" _______________ 20...... года
Руководитель ___________ _________________________________________
_____________________ (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________
(полное наименование
юридического лица)
М.П. (при наличии)
Дата регистрации заявки "___" ______________ 20...... года
Регистрационный N _________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом управления инвестиционной
и промышленной политики администрации Костромской области,
принявшим заявление)
Должность
ответственного лица
управления инвестиционной
и промышленной
политики администрации
Костромской области ___________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)