Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов
Данные заявителя:
Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество __________________
Документ, удостоверяющий личность:
тип документа _______________ серия _______________________________________
N ______________________ документа ________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Когда выдан _______________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Данные представителя (заполните имеющиеся данные):
Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество ___________________
Документ, удостоверяющий личность представителя:
тип документа ______________ серия ___________ N документа ________________
кем выдан _______________________ когда выдан _____________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Данные о транспортном средстве (ТС):
марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:
___________________________________________________________________________
Все поля являются обязательными для заполнения.
Прилагаю документы, необходимые для внесения записи в реестр парковочных
разрешений инвалидов (в подлиннике и копии):
1. Водительское удостоверение.
2. Страховой полис.
3. Свидетельство о регистрации транспортного средства.
4. Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС).
5. Документ, удостоверяющий личность заявителя.
6. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и
документ, подтверждающий полномочия представителя.
7. Документ, удостоверяющий признание лица инвалидом (справка,
выдаваемая федеральным учреждением медико-социальной экспертизы).
8. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида.
В целях внесения записи в реестр парковочных разрешений инвалидов даю
согласие на обработку, проверку, хранение указанных мною в заявлении
персональных данных.
Подпись
_______________________________/________________________________/
Дата _______________________________
Служебные отметки |
Заявление поступило: |
Дата: |
Вх. N: |
Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос: |
Внесена запись в Реестр парковочных разрешений (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения) |
Дата: |