Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально- медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услу , социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, гражданам при наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье)
_____________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
_____________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, представителя)
_________________________, __________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
____________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________________
_____________________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
____________________________________________,
на территории Российской Федерации
____________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
_____________________________________________
реквизиты документа подтверждающего полномочия
_____________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________________
личность представителя, адрес места жительства
Заявление
Прошу предоставить ____________________________________________________
(ФИО получателя социальной услуги)
социальную услугу "Предоставление социального обслуживания в стационарной
форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских
услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения
коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих
ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, гражданам при
наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или
алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм,
лицами, страдающим психическими расстройствами, наличие насилия в семье) в
соответствии с индивидуальной программой от "___" ______ 20___ года N ____.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.
Прилагаю следующие документы:
_________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _________________ г. дата заполнения заявления
Временно исполняющая
обязанности министра
А.В. Майстер