Форма
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт серии _______ N ______ выдан __________________ "__" __________ г.,
код подразделения ____-____, зарегистрирован(а) и проживаю по адресу:
__________________________________________________________________________,
меня в список на оказание разовой материальной помощи, выплачиваемой за
счет средств резервного фонда Администрации Приморского края, в целях
частичного покрытия расходов:
┌═‰
│ │ в размере 25,0 тыс. рублей - на восстановление поврежденного жилого
└═… дома, квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного дома,
расположенного(ной) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________; <*>
┌═‰
│ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая на придомовом
└═… земельном участке; <*>
┌═‰
│ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая
└═… сельскохозяйственных культур на земельном участке, предоставленном и
(или) приобретенном для ведения личного подсобного хозяйства; <*>
┌═‰
│ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая на садовом,
└═… огородном земельных участках, а также на дачном земельном участке,
предоставленном гражданину без права возведения жилого дома с правом
регистрации проживания в нем. <*>
"__" ___________ г. _____________________ _______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
________________
<*> - напротив каждой выплаты, на которую претендует заявитель, проставляется знак " ".