___________________ "___" _____________ ____ г.
(место осмотра)
Адрес земельного участка, на котором проводится обследование утраченного в
результате чрезвычайной ситуации урожая:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Осмотру подвергнут в связи с:
┌═‰
│ │ утратой урожая на придомовом земельном участке; <*>
└═…
┌═‰
│ │ утратой урожая сельскохозяйственных культур на земельном участке,
└═… предоставленном и (или) приобретенном для ведения личного подсобного
хозяйства; <*>
┌═‰
│ │ утратой урожая на садовом, огородном земельных участках, а также на
└═… дачном земельном участке, предоставленном гражданину без права
возведения жилого дома с правом регистрации проживания в нем. <*>
В результате осмотра установлена утрата урожая следующих
сельскохозяйственных культур и/или посадок многолетних насаждений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение комиссии: урожай утрачен в результате чрезвычайной
ситуации/урожай не утрачен в результате чрезвычайной ситуации (ненужное
зачеркнуть).
Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина(ки)