Сигнальный лист о случае выявления лица, употребляющего психоактивные вещества
N ______________________
Дата
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Возраст (число, месяц, год рождения) __________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Краткие сведения о пациенте ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________ Подпись __________________
Контактный телефон ____________________________________________________