Форма
Протокол решения
Комиссии Министерства здравоохранения Чувашской Республики
по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования
Дата проведения заседания Комиссии _____________ N ______________
Решение Комиссии Министерства здравоохранения Чувашской Республики по
отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не
включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
(далее - Комиссия), созданной приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики от "____" _____________ 20___ года N ______ в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность
(Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства, (пребывания)): _________
___________________________________________________________________________
Заключение Комиссии: показано направление для оказания ВМП <*>/не показано
направление для оказания ВМП/необходимо дополнительное обследование
(нужное подчеркнуть)
Диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП <**>:
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП <**>: _______________
___________________________________________________________________________
Рекомендации Комиссии _____________________________________________________
Председатель Комиссии ________________/____________________________________
Секретарь Комиссии ___________________/____________________________________
Члены Комиссии _______________________/____________________________________