Об административном регламенте государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов, центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, центра социальной поддержки населения закрытого административно-территориального образования Знаменск, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных" (с изменениями на 21 сентября 2020 года)

                                            Руководителю органа

                                            опеки и попечительства

                                            _______________________________

                                                  (Ф.И.О. руководителя)

                                            _______________________________

                                              (Ф.И.О. попечителя полностью)

                                            паспорт серия _____ N _________

                                            выдан ________________________,

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                                     (кем, когда)

                                            проживающего по адресу:

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                              адрес регистрации (по месту

                                              жительства и (или) по месту

                                                       пребывания)

                                             ______________________________

                                            тел. __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

              несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет

    Я,  ________________________________(Ф.И.О.  полностью, дата рождения),

прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем ____________

__________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

    проживающим по адресу: ________________________________________________