Недействующий

О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30.08.2012 N 107Н "О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИИ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ" НА ТЕРРИТОРИИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ЗА СЧЕТ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ по оформлению выписки из амбулаторной карты

Жалобы на отсутствие беременности в браке в течение   лет без контрацепции.

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты, ВИЧ

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная  функция:  менархе  с  лет, установились сразу, регулярные по

дней, умеренные, безболезненные

Половая функция с    лет, брак первый (второй...)

Предохраняет ли себя от беременности: нет

Репродуктивная   функция:   (перечислить   беременности  в  хронологической

последовательности)

Год

Беременность

Особенности течения

Исход


Вспомогательные репродуктивные технологии:

Год, клиника Получено клеток (протокол длин./корот.) Оплодотворение

Количество перенесенных эмбрионов        Результат

Гинекологические операции (в хронологическом порядке):

Данные обследования:

1. Определение  антител к бледной трепонеме в крови - дата, результат

(срок действия 6 мес.)

2. Определение антител класса М, G

к ВИЧ 1,2 - дата, результат

к антигену вирусного гепатита В и С - дата, результат

определение антигенов вируса простого герпеса в крови - дата, результат

(срок действия 6 мес.)