Жалобы на отсутствие беременности в браке в течение лет без контрацепции.
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты, ВИЧ
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция: менархе с лет, установились сразу, регулярные по
дней, умеренные, безболезненные
Половая функция с лет, брак первый (второй...)
Предохраняет ли себя от беременности: нет
Репродуктивная функция: (перечислить беременности в хронологической
последовательности)
Год | Беременность | Особенности течения | Исход |
Вспомогательные репродуктивные технологии:
Год, клиника Получено клеток (протокол длин./корот.) Оплодотворение
Количество перенесенных эмбрионов Результат
Гинекологические операции (в хронологическом порядке):
Данные обследования:
1. Определение антител к бледной трепонеме в крови - дата, результат
(срок действия 6 мес.)
2. Определение антител класса М, G
к ВИЧ 1,2 - дата, результат
к антигену вирусного гепатита В и С - дата, результат
определение антигенов вируса простого герпеса в крови - дата, результат
(срок действия 6 мес.)