Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством промышленности и торговли Пермского края государственной услуги по лицензированию деятельности по розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (с изменениями на 13 мая 2022 года)



Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
при оказании услуг
общественного питания


(в ред. Приказа Министерства промышленности и торговли Пермского края от 13.05.2022 N 03-01-03-61)

Заявление

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции при оказании услуг общественного питания

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции, рег. N ___________________ от ___________________, срок действия с ____________

по ________________, выданную ____________________________________________

_________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________ ИНН _________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город ______________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ____________________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс ______________, город ________________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ____________________

Адрес электронной почты __________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ________________________ Кор. счет __________________________

БИК __________________ ОКПО __________________ ОКВЭД __________________

Запрашиваемый срок действия лицензии _____________________________________

Перечень торговых объектов, на которых осуществляется заявленная деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции:

_________________________________________________________________________

количество объектов

1. _______________________________________________________________________

тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

2. _______________________________________________________________________

тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

3. _______________________________________________________________________

тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

вид продукции

в связи с (отметить нужное):

изменением наименования юридического лица;

изменением места нахождения юридического лица;

изменением места нахождения обособленного(-ых) подразделения(-ий);

внесением в лицензию дополнительного обособленного(-ых) подразделения(-ий);

исключением из лицензии обособленного(-ых) подразделения(-ий);

окончанием срока аренды торгового объекта;

изменением иных указанных в лицензии сведений.

Дополнительная информация <1> ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии, о продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу электронной почты

Заявление и документы сдал:

Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись ____________________________

____________________________________

Ф.И.О. заявителя

____________________________________

должность и (или) реквизиты

доверенности

Заявление и документы принял:

Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись ____________________________

____________________________________

Ф.И.О. должностного лица

____________________________________

должность

--------------------------------

<1> В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку вносимым изменениям.