Бланк
департамента экономического развития Белгородской области
_________________________
(место составления акта)
"__" ____________ 20__ г.
(дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________
_По адресу/адресам:________________________________________________________
(место проведения проверки)
_На основании:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
_была проведена_____________________________________проверка в отношении:__
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки;
"__" ______ 20__ г. __ час. ___ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность__
"__" ______ 20__ г. __ час. ___ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность__
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального
предпринимателя по нескольким адресам)
_Общая продолжительность проверки:_________________________________________
(рабочих дней/часов)
_Акт составлен:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки)