ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Паспорт серии _______ номер __________ выдан _______________ ┌════════════‰
____________________________________________________________ │ │
дата выдачи, орган внутренних дел) │ │
____________________________________________________________ │ Место │
(наименование медучреждения, номер справки, дата) │ для │
Прошел обучение по программе _______________________________ │ фотографии │
(категория СМ, │ │
____________________________________________________________ │ │
наименование образовательного учреждения) │ │
└════════════…
М.П.
инспекции
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения: __________________________________________
Серия ________ N ____________ от __________________ 20__ г.
"__" ________________ 20__ г. Личная подпись ________________
(дата выдачи удостоверения)
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера инспектора гостехнадзора, печать |