(в ред. приказа комитета сельского хозяйства Волгоградской области от 14.03.2023 N 100)
В _____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного
___________________________________________________________________________
контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов техники)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _________________, место рождения ___________________________
(республика, край, область,
___________________________________________________________________________
автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего ______________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ______________________
___________________________________________________________________________
Серия _________ номер _____________, выдан ________________________________
(когда, кем)
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными
машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________
(окончанием подготовки, срока
действия удостоверения,
___________________________________________________________________________