______________________________________________
(наименование подразделения юридического бюро,
______________________________________________
фамилия, имя, отчество адвоката)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
(телефон _______________________)
______________________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
______________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД
"О бесплатной юридической помощи в Самарской области" прошу оказать мне
бесплатную юридическую помощь в виде <*>:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
по следующим правовым вопросам: __________________________________________
__________________________________________________________________________
______________
(подпись)
______________
(дата)
--------------------------------
<*> Указывается вид юридической помощи: устные консультации,