СПРАВКА
N ____________ от "____" ___________ 20__ г.
о величине среднедушевого дохода семьи гражданина
(дохода одиноко проживающего гражданина)
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Дана
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: __________________________________________________,
(место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его(ее) семьи (доход одиноко
проживающего гражданина) составляет ______________________________________,
(сумма прописью)
что ниже величины прожиточного минимума, установленного Правительством
Самарской области (______________________________________________________).
Основание: заявление гражданина о выдаче справки от "__" _______ 20__ года.
Специалист ________________________________________________________________
Руководитель
органа социальной
защиты населения _____________________________________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Справка действительна в течение месяца со дня выдачи.