ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ N ___
О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ СЕМЬИ
(ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(домашний адрес, почтовое отделение, телефон)
сообщаю следующие сведения:
1. О составе семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту
жительства и (или) месту пребывания (социальный статус): __________________
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности | Степень родства | Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей |
паспортные данные ____________________________________________________;
сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида)
___________________________________________________________________________
сведения о размере льгот за:
услуги телефонной связи ______________________________________________;
радиоточку ___________________________________________________________;
жилищно-коммунальные услуги __________________________________________;
газоснабжение ________________________________________________________;
электроэнергию _______________________________________________________;
дополнительные сведения ______________________________________________;
получение денежной части социальной помощи:
через почтовое отделение _____________________________________________;
на дому ______________________________________________________________;
на счет кредитной организации ________________________________________;
наименование кредитной организации, N счета
2. Жилищные условия:
- общая жилая площадь _____________________________________ кв. метров;