ОТЧЕТ
О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ
за период с_______ по _______ года
Приказ министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области
по ______________________________________территориальному округу
(наименование территориального округа)
"О выдаче удостоверений" от______________ N __________
N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя удостоверения | Дата рождения | Домашний адрес | Основания (документы) для выдачи удостоверения | Наименование удостоверения, серия, номер, дата выдачи |
Должностное лицо министерства,
уполномоченное принимать
решение о выдаче удостоверения М.П. _________ _____________________
_______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
(наименование должности)