(введено постановлением Правительства Вологодской области от 13.02.2023 N 189; в ред. постановления Правительства Вологодской области от 02.02.2024 N 108)
Образец
В | |||||||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||||||
действующий(ая) на основании | |||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | |||||||||
от имени | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | |||||||||
прошу зачислить | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения обучающегося) | |||||||||
обучающегося в | , | ||||||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) | |||||||||
на полное государственное обеспечение в форме (нужное отметить знаком "V") <1>: | |||||||||
обеспечения бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды, обуви, мягким инвентарем | |
предоставления ежемесячной денежной компенсации в размере величины прожиточного минимума для детей, установленной в Вологодской области |
на полное государственное обеспечение <2>. Денежные средства прошу перечислить в: __________________________________ | ||
. | ||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по предоставлению полного государственного обеспечения, сообщаю следующие данные: | ||
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <3> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <4> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <4> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
<1> Заполняется в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств областного бюджета, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся по образовательным программам основного общего, среднего общего образования за счет средств областного бюджета.
<2> Заполняется в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, являющихся выпускниками организаций, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам для обучающихся с умственной отсталостью, или классов (групп) для обучающихся с умственной отсталостью, организованных в общеобразовательных организациях, и обучающихся в профессиональных образовательных организациях за счет средств областного бюджета по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих.
<3> Заполняется в случае, если представитель заявителя представляет интересы законного представителя ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
<4> Заполняется в случае если представитель заявителя представляет интересы лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя.