(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 13.02.2023 N 189, от 02.02.2024 N 108)
Образец
В | ||||||||
(наименование органа опеки и попечительства, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||||
действующий(ая) на основании | ||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | ||||||||
от имени | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | ||||||||
прошу обеспечить | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения обучающегося) | ||||||||
бесплатным проездом один раз в год к месту жительства | ||||||||
(наименование населенного пункта) | ||||||||
и обратно к месту учебы в виде выплаты денежных средств на приобретение проездных документов (билетов) на | ||||||||
(железнодорожном транспорте, внутреннем водном транспорте, воздушном транспорте, | ||||||||
автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) | ||||||||
в сумме __________________________________________________________________ в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в целях реализации права на образование". | ||||||||
Денежные средства прошу перечислить в: | ||||||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по обеспечению бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы, сообщаю следующие данные: | ||||||||
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <*> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <**> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <**> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению справки общеобразовательной организации, подтверждающей обучение ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в данной организации <***> | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
* Заполняется в случае, если представитель заявителя представляет интересы детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, законного представителя детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
** Заполняется в случае, если представитель заявителя представляет интересы лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя.
*** Заполняется в случае, если представитель заявителя обращается в орган опеки и попечительства, орган местного самоуправления, осуществляющий полномочия в сфере образования.