(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 13.02.2023 N 189, от 02.02.2024 N 108)
Образец
В | ||||||
(наименование органа опеки и попечительства, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте | ||||||
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||
действующий(ая) на основании | , | |||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | ||||||
прошу обеспечить | ||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения подопечного, доверителя) | ||||||
бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в целях реализации права на образование" путем (нужное отметить "V"): | ||||||
выдачи проездных документов на 20__/20__ учебный год | |
выплаты денежных средств на приобретение проездных документов (билетов) |
Примечание <1>: | ||
(указать наименование транспортной организации (индивидуального предпринимателя) и (или) номер маршрута для приобретения проездного документа (билета) | ||
Денежные средства прошу перечислить в: | ||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по обеспечению бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте, сообщаю следующие данные: | ||
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <2> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <3> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <3> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
в случае, если представителем заявителя не реализовано право по представлению справки общеобразовательной организации, подтверждающей обучение ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в данной организации <4> | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
<1> Заполняется в случае выдачи проездных документов.
<2> Заполняется в случае, если представитель заявителя представляет интересы детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, законных представителей детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
<3> Заполняется в случае, если представитель заявителя представляет интересы лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя.
<4> Заполняется в случае, если представитель заявителя обращается в орган опеки и попечительства, орган местного самоуправления, осуществляющий полномочия в сфере образования.