Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" ____________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) ___________________________________________________ (Ф.И.О. директора) | |||||||||||||||
Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал | |||||||||||||||
от | N | ||||||||||||||
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||||||
Статус: _____________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) Дата рождения: ____________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________________ тел.: _____________________________________________________________________ адрес электронной почты: __________________________________________________ | |||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||||||
Серия и номер документа | |||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Регистрация по месту жительства заявителя на территории Воронежской области: _________________________________________________________________________ | |||||||||||||||
Данные законного представителя или уполномоченного представителя | Ф.И.О. _________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) ___________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: _________________________________________________________ _________________________________________________________ | ||||||||||||||
У заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (для лиц, указанных в статьях 43.12, 43.17 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" (далее - Закон) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходов от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например: стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) | |||||||||||||||
Иные доходы не имеются Иные доходы имеются: | |||||||||||||||
Вид дохода: | |||||||||||||||
Сумма дохода: | |||||||||||||||
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) (для лиц, указанных в статьях 43.12, 43.17 Закона) Укажите в случае, если в расчетном периоде заявитель являлся сотрудником Минобороны России (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации) | |||||||||||||||
Являлся Не являлся | |||||||||||||||
1. Сведения о ребенке (детях): | |||||||||||||||
Фамилия | Дата рождения | ||||||||||||||
Имя | Пол | ||||||||||||||
Отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||
Рождение зарегистрировано | |||||||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (заполняется в случае рождения ребенка на территории Российской Федерации) | |||||||||||||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||
Имеются ли у вашего ребенка доходы, учитываемые при расчете величины среднедушевого дохода семьи? (нужное подчеркнуть) (для лиц, указанных в статьях 43.12, 43.17 Закона) | |||||||||||||||
Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | |||||||||||||||
Дополнительные сведения о родителях ребенка (Укажите жизненную ситуацию в отношении каждого несовершеннолетнего ребенка, входящего в состав семьи. Например, в семье двое несовершеннолетних детей, рожденных от одних родителей, состоящих в браке. Выбираем жизненную ситуацию на каждого из двоих детей - "В браке") | |||||||||||||||
В браке | |||||||||||||||
Сведения о супруге: | |||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Регистрация брака осуществлена | |||||||||||||||
Реквизиты актовой записи о заключении брака (заполняется при регистрации брака на территории Российской Федерации) | |||||||||||||||
Номер актовой записи о заключении брака | Дата | ||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||
У супруга(и) заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (для лиц, указанных в статьях 43.12, 43.17 Закона) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходов от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например: стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | |||||||||||||||
Супруг(а) являлся(лась) сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) (для лиц, указанных в статьях 43.12, 43.17 Закона) | |||||||||||||||
Являлся(лась) Не являлся(лась) | |||||||||||||||
Прошу выдать мне _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение сертификата на РМК) | |||||||||||||||
Сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) ребенка _________________________________________________________________________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) | |||||||||||||||
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка) | |||||||||||||||
Выдавался сертификат на региональный материнский капитал ранее | |||||||||||||||
Выдавался Не выдавался | |||||||||||||||
Лишались родительских прав в отношении ребенка | |||||||||||||||
Не лишался(лась) Лишался(лась) | |||||||||||||||
Совершали преступление против жизни и здоровья своего ребенка (детей) | |||||||||||||||
Не совершал(ла) Совершал(ла) | |||||||||||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить ________________________ | |||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). | |||||||||||||||
Дата______________ | Подпись заявителя __________________ | ||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | ||||||||||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "____" ______________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N ______________. | |||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах | |||||||||||||||
Заявление и документы гр. | _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН _____________________________________" (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | |||||||||||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | |||||||||||||