(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 25.05.2023 N 27/н)
Форма
(Лицевая сторона) | |||
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | |||
ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ | |||
СЕРТИФИКАТ НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ | |||
Серия ___________________________ N ___________________________________ Настоящим сертификатом удостоверяется, что _______________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) _________________________________________________________________________ имеет право на получение регионального материнского капитала в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" в размере _________________________________________________________________________ (сумма регионального материнского капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал) | |||
Настоящий сертификат выдан на основании решения _________________________ _________________________________________________________________________ (наименование организации, принявшей решение) | |||
от "______" __________________ 20____ г. N ______________ (дата и номер решения о выдаче сертификата) | |||
Дата выдачи настоящего сертификата "_____" ________________ 20____ г. | |||
Руководитель департамента социальной защиты Воронежской области | |||
_______________________ (подпись) | _________________________________ (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
(Оборотная сторона) | |||
1. <*> __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
2. <*> _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
3. <*> _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
________________
* Заполняется в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.