Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" ________________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) ______________________________________________________ (Ф.И.О. директора) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский капитал ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать) | ||||
1. Дата рождения _________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Место рождения ________________________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________________________________________ ________________________________________________________________________ Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на региональный материнский капитал (нужное подчеркнуть) выданного "__" __________ 20__ г. на основании решения ______________________ ________________________________________________________________________ (наименование КУВО "УСЗН" городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) | ||||
от "___" __________ 20___ г. N ____, в связи с _________________________________ (указываются дата и номер решения) ________________________________________________________________________ (указываются причины порчи или утраты сертификата) | ||||
Уведомление о принятом решении прошу направить ___________________________ | ||||
__________________________ (дата) | _____________________________________ (подпись заявителя) | |||