Наименование Заявителя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае если имеется) сокращенное
наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий.
Приложения на ________ л., в т.ч.:
мероприятия по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух в периоды неблагоприятных метеорологических условий (в
случае направления по почте или нарочно в 2 экз.) на ________ л.;
копия приказа руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя об утверждении мероприятий по сокращению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий на _________ л.;
пояснительная записка к мероприятиям по уменьшению выбросов вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий на _________ л.;
проект предельно допустимых выбросов (подлежит возврату заявителю) на
______ л.
Достоверность и полноту информации, представленной в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
место печати (при наличии)
Ф.И.О. исполнителя _________________ контактный телефон _____________