___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
________________________ "____" __________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ О ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИИ ДОСТУПА ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА НА ТЕРРИТОРИЮ (В
ПОМЕЩЕНИЕ, ЗДАНИЕ, СООРУЖЕНИЕ) ЛИЦЕНЗИАТА
При проведении ____________________________ выездной проверки на основании:
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием номера и даты)
в отношении ______________________________________________________________,
(наименование юридического лица, ИНН)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном
пунктом 12 статьи 9 / пунктом 16 статьи 10 Федерального закона от 26
декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей (указать нужное) при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля", должностному
лицу(ам) лицензирующего органа, осуществляющему(им) контроль за розничной
продажей алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку) уполномоченному(ым) на
право проведения проверки, было воспрепятствовано в доступе на территорию
(в помещение, здание, сооружение) лицензиата, (указать нужное)
расположенную(ое) по адресу:
___________________________________________________________________________