(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ
от 30.09.2011 N 532)
(Типовая форма)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
органа муниципального контроля)
____________________________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ___________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)