_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
осуществляющего осмотр)
АКТ N_____ осмотра здания, сооружения
"_____" _____________ 20 ____ г. г. Астрахань
Место проведения осмотра (адрес): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(должности, ФИО должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр,
ФИО должностных лиц, привлеченных уполномоченным органом к проведению
осмотра)
на основании распоряжения от __________________ N ___ провел (и) осмотр
здания, сооружения, расположенного по адресу:______________________________
___________________________________________________________________________
принадлежащего_________________________________________________________
(ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование
юридического лица)
в присутствии: ________________________________________________________
(ФИО лица, действующего от имени лица, ответственного за эксплуатацию
здания, сооружения, с указанием должности или документа,
подтверждающего его полномочия)
Проверкой установлено: _________________________________ ___________
(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,
указывается "нарушений не выявлено")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С текстом акта ознакомлен (а) _______________________ _________________
(ФИО) (подпись)
Копию акта получил (а) _____________________________ __________________