По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _________________________________________________ проверка в
отношении:
(плановая/внеплановая/выездная/документарная комплексная/целевая)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин до __ час. ___ мин.
Продолжительность _____
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин до __ час. ___ мин.
Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(даты проведения проверки, число рабочих дней)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при
наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний
Департамента здравоохранения города Севастополя:
___________________________________________________________________________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
"___" _____________ 20___ г. ________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Начальник отдела
организации лекарственного
обеспечения Департамента
здравоохранения
города Севастополя