Об утверждении Порядка предоставления специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси" (с изменениями на 20 октября 2022 года)

N п/п

Вопрос

Отметка

Примечание

1

Данные о заявителе

Заполняются данные гражданина, осуществляющего заказ услуги СТ

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество (при наличии)

2

Данные о получателе услуги

Если заявитель и получатель являются одним лицом, то позиции 2.1 - 2.4 и 3 не заполняются

2.1

Фамилия

2.2

Имя

2.3

Отчество (при наличии)

3

Документ, на основании которого заявитель представляет интересы получателя

Указывается вид документа, например, для детей-инвалидов - свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей, для недееспособного - решение суда или распоряжение органа опеки о назначении опекуна

4

Дата рождения получателя услуги

5

Группа инвалидности получателя услуги

6

Срок, на который установлена инвалидность

Срок указывается в соответствии со справкой МСЭ

7

Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА) у получателя услуги

8

Рекомендуемые органами МСЭ технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации в соответствии с ИПРА

Указывается вид технического средства реабилитации и протезно-ортопедического изделия, рекомендованного инвалиду в соответствии с ИПРА за счет федерального бюджета/бюджета субъекта/собственных средств

9

Адрес регистрации получателя услуги

Для детей-инвалидов, не достигших 14-летнего возраста, адрес регистрации вносится в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства ребенка-инвалида, не достигшего 14-летнего возраста

10

Адрес проживания

Если совпадает с позицией 9, то не заполняется

11

Контактный телефон

12

Необходимость в сопровождающем

При необходимости сопровождать инвалида (ребенка-инвалида) имеют право не более двух человек одновременно

13

ФИО сопровождающего, категория родства

Заполняется при необходимости в сопровождающем

Заявку принял

_________________

(ФИО)

в __:__

(время)

"___" _________ 20__ г.

(дата)

___________

(подпись)

N п/п

Вид документа

Реквизиты документа

1

Заявление

2

Паспорт (свидетельство о рождении и свидетельство о регистрации по месту жительства - для детей-инвалидов, не достигших 14-летнего возраста)

3

Справка МСЭ об инвалидности

4

Решение суда о признании лица недееспособным или ограниченно дееспособным, документ об установлении опеки или попечительства и документы, подтверждающие личность опекуна или попечителя (при сопровождении недееспособного или ограниченно дееспособного лица)

5

Направление на получение специализированной медицинской помощи методом заместительной почечной терапии, химиотерапии, иммуносупрессивной терапии, генно-инженерной терапии для получателей услуг, следующих к месту получения указанной медицинской услуги

6

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии)

7

Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по форме N 025/у-ВМП, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.01.2015 N 29, или путевка на санаторно-курортное лечение (при поездке на железнодорожный вокзал, автовокзал, в аэропорт, расположенные на территории города Симферополя)

8

Направление врача на получение медицинских услуг в объектах здравоохранения, расположенных на территории города Симферополя (при поездке получателя услуги к объектам здравоохранения, расположенным на территории города Симферополя)

9

Заключение медицинской организации об ограничении способности к передвижению для инвалидов II и III групп, имеющих ограничение способности к передвижению, у которых в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида отсутствуют показания к обеспечению техническими средствами реабилитации или в справке МСЭ не установлена причина инвалидности вследствие нарушения опорно-двигательного аппарата