Форма
Дата __________________
Заявка на предоставление услуги "Социальное такси" для группы лиц
___________________________________________________________________________
(цель поездки)
по маршруту _______________________________________________________________
(указывается место, где производится остановка или стоянка)
от ________________________________________________________________________
(указывается наименование организации-заказчика)
Количество пассажиров всего: | |
из них: | |
- на колясках | |
из них: | |
- мобильные (могут пересаживаться) | |
- колясочники (только на колясках) | |
- количество сопровождающих | |
Наличие медицинского работника | |
Ф.И.О. медицинского работника | |
Телефон медицинского работника | |
Цель поездки | |
Дата подачи автобуса | |
Адрес подачи автобуса (начальный пункт) | |
Пункт назначения | |
Дата окончания поездки | |
Ориентировочное время прибытия в пункт назначения | |
Ф.И.О. уполномоченного лица | |
Телефон уполномоченного лица | |
Руководитель уполномоченного
лица ________________/____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.