Утверждена
Указом
Губернатора города Севастополя
от 25.07.2017 N 42-УГ
Форма наградного листа
(в ред. Указов Губернатора города Севастополя от 02.03.2022 N 13-УГ, от 15.05.2024 N 45-УГ)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для награждения знаком отличия "За заслуги
перед Севастополем"/присвоения почетного звания
1. Фамилия имя, отчество __________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование организации (органа))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
___________________________________________________________________________
7. Образование ____________________________________________________________
(вид образования и специальность, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, год окончания обучения)
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами
награжден(а) и даты награждений, иные поощрения ___________________________
___________________________________________________________________________