по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________
Адрес:
N п/п | Работы (услуги) |
________________
** Заполняется в случае переоформления лицензии предоставленной (переоформленной) до вступления в силу новой номенклатуры работ (услуг) в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н.
ФИО руководителя постоянно
действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать
от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя ______________________ _______________
(ФИО) (подпись)