Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности: <*>
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
____ инновационного центра "Сколково")
____ фармацевтической деятельности
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
____ веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
--------------------------------
<*> Нужное указать.
регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _________ 201__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
3. | Дата фактического прекращения деятельности | |
4. | Контактный телефон | |
5. | Адрес электронной почты (при наличии) |
ФИО руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право
действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя _________________ _______________
(ФИО) (подпись)