Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования (с изменениями на 23 августа 2017 года)

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Вид обособленного объекта

Заявляемый перечень работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Адреса мест осуществления деятельности, по которым будут осуществляться новые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные предприниматели

<*>

3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

<***>

Сведения о владельцах документов (диплом по какой специальности, сертификат по какой специальности)

Выдан _______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________

N ______________________

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан _______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________

N ______________________

5.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять/не направлять

     (нужное указать)