Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а)
мест(а) его осуществления, не указанного(ых) в лицензии)
регистрационный N ______________________ от "____" ______________ 201__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель
┌════┬════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ 1. │Полное наименование │ │
│ │юридического лица/Фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, │ │
│ │если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├════┼════════════════════════════┼══════════════════┬════════════════════┤
│ 2. │Вид обособленного объекта │Адреса мест │Перечень заявляемых │
│ │ │осуществления │работ, оказываемых │
│ │ │деятельности │услуг, составляющих │
│ │ │ │фармацевтическую │
│ │ │ │деятельность │
├════┼════════════════════════════┼══════════════════┼════════════════════┤