Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
┌═══┬═════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │юридического лица │ │
├═══┼═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│2. │Полное наименование │ │
│ │юридического лица/Фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, │ │
│ │если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├═══┼═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│3. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├═══┼═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│4. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├═══┼═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│5. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица; │ │