Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта
лицензирующего органа о принятом решении
1 | Фамилия, имя, отчество заявителя | |
2 | Адрес, по которому направить сведения о наличии лицензии (почтовый адрес с указанием почтового индекса и (или) адрес электронной почты) | |
3 | Контактный телефон | |
4 | Указать сведения о лицензиате, выписка из реестра лицензий которого требуется (регистрационный номер лицензии, наименование лицензиата, ИНН и др., которыми располагает заявитель) |
ФИО заявителя ____________________________ __________________________
(ФИО) (подпись)