Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление:
медицинской деятельности/медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
____ (нужное подчеркнуть)
____ фармацевтической деятельности
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
____ веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
1 | Полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя | |
2 | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
3 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
4 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
5 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата | Номер платежного документа: N _____ Дата платежа: Сумма: КБК: |
регистрационный номер лицензии N __________ от "___" ____________ 201__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи
______ <*> с утратой бланка лицензии
______ <*> с порчей бланка лицензии
________________
* Нужное указать.
ФИО руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического