Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
при намерении лицензиата внести изменения в указанный
в лицензии перечень выполняемых работ и услуг
регистрационный N _____________________ от "____" ______________ 201___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌════┬═════════════════════════════════════┬══════════════════════════════‰
│ 1. │Полное наименование юридического лица│ │
├════┼═════════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ 2. │Адреса мест осуществления │Перечень заявляемых работ, │
│ │деятельности, по которым лицензиат │оказываемых услуг, │
│ │намерен внести изменения в указанный │составляющих деятельность по │
│ │в лицензии перечень работ и услуг │обороту наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений │
├════┼═════════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ │<*> │
│ ├═════════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ │<*> │
│ ├═════════════════════════════════════┼══════════════════════════════┤
│ │ │<*> │