Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
┌════┬══════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ 1. │Организационно-правовая форма │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 2. │Полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 3. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 4. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 5. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼══════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 6. │Адреса мест осуществления │Перечень заявляемых работ, │
│ │деятельности │оказываемых услуг, составляющих │
│ │ │деятельность по обороту наркотических│