Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с изменением адресов
мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а)
его осуществления, не указанный в лицензии)
регистрационный N ________________________ от "____" ____________ 201__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌═══┬══════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│1. │Полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├═══┼══════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│2. │Адреса мест осуществления │Перечень заявляемых работ, оказываемых│
│ │деятельности │услуг, составляющих деятельность по │
│ │ │обороту наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ и их прекурсоров,│
│ │ │культивированию наркосодержащих │
│ │ │растений │
├═══┼══════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │ │<*> │
│ ├══════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │ │<*> │
│ ├══════════════════════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │ │<*> │