В государственное бюджетное
(автономное учреждение социального
обслуживания Оренбургской области
"Комплексный центр социального
обслуживания населения"
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
дата рождения __________________________
гражданство ____________________________
паспортные данные ______________________
________________________________________
и ______________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
дата рождения __________________________
гражданство ____________________________
паспортные данные ______________________
________________________________________
адрес __________________________________
________________________________________
номер контактного телефона _____________
Заявление
На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года
N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях
заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу)
оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения
социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе: материальную
помощь для приобретения ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и
представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями,
влияющими на право получения адресной социальной помощи. Против проверки
представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного
самоуправления не возражаем (не возражаю).
Приложение:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Настоящее заявление составлено в целях оказания социальной помощи и
предоставления мер социальной поддержки.
Даем (даю) свое согласие на осуществление любых действий в отношении
наших (моих) персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые
необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без
ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную
передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с