(утв. Приказом Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 N 141)
Инспекция государственного надзора
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
Республики Калмыкия
____________________________________
(место составления акта)
"___" ______________ 20___ г.
дата составления акта)
____________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ____
гражданина
По адресу (адресам): __________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (дата, номер))
была проведена внеплановая проверка в отношении ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.
Продолжительность _____
"__" _____________ 20__ г. с ____ ч ____ мин. до ____ ч ____ мин.
Продолжительность _____
(вторая и последующие строки заполняются в случае проведения
проверок граждан, осуществляющих деятельность по нескольким
адресам)