(утв. Приказом Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 N 141)
(Типовая форма)
___________________________________
___________________________________
(наименование органа
государственного контроля
(надзора) или органа
муниципального контроля)
___________________________________
(место составления акта)
"___" ______________ 20___ г.
дата составления акта)
___________________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ____________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/