(в редакции Приказа Государственной инспекции строительного
надзора Самарской области от 08.06.2017 N 12-п)
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
Директору
государственного автономного
учреждения Самарской области
"Государственная экспертиза проектов
в строительстве"
Царькову В.П.
____________________________________
4443041, РФ, Самарская область,
г. Самара, ул. Агибалова, 48
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении (первичной, повторной, модифицированной) государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий объекта капитального строительства (производственного или непроизводственного назначения, линейного объекта) (ненужное удалить)
I. Идентификационные сведения о заявителе (плательщике):
1. Наименование организации ___________________________________________
в лице (должность, Ф.И.О. полностью) __________________________________
действующего на основании (устава, доверенности) ______________________
(если действует по поручению застройщика, технического заказчика -
основание)
_______________________________________________________________________
2. Юридический адрес: _________________________________________________
3. Почтовый адрес: ____________________________________________________
4. ИНН/КПП ____________________________________________________________
5. Телефон/факс, e-mail _______________________________________________
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ:
приводятся в приложении N 1.
III. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
1. Наименование объекта строительства (реконструкции, капитального
ремонта)
2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции,
капитального ремонта)
IV. Основные технико-экономические характеристики объекта капитального
строительства:
приводятся в приложении N 2.
V. Идентификационные сведения о техническом заказчике:
1. Наименование организации ___________________________________________