В уполномоченный орган
________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего: __________________________________
________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон)
паспорт ________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (возобновить) мне ежемесячную денежную выплату в
соответствии с Законом Самарской области от 28.12.2004 N 169-ГД "О
социальной поддержке ветеранов Великой Отечественной войны - тружеников
тыла, ветеранов труда, граждан, приравненных к ветеранам труда,
реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических
репрессий"
___________________________________________________________________________
Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать:
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения или
___________________________________________________________________________
организация федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
_____________ ___________________ _____________________________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
обязанности предоставления сведений о трудоустройстве.
Заявление и документы принял:
___________________________________________________________________________