ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
N | Сведения о гражданине |
1 | Ф.И.О. |
1.1 | Фамилия |
1.2 | Имя |
1.3 | Отчество |
2 | Пол |
3 | Дата и место рождения |
4 | Место жительства |
4.1 | Область |
4.2 | Город/село |
4.3 | Район |
4.4 | Улица |
4.5 | Дом |
4.6 | Квартира |
5 | Гражданство |
6 | Территориальное отделение Государственного учреждения "Центр занятости населения Самарской области" (указать территорию либо наименование учреждения) |
7 | Территориальный орган отделения Пенсионного фонда, в котором заявитель получает пенсию и (или) иные выплаты (указать территорию - в случае получения выплат) |
Подпись заявителя ___________________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ____________________
подпись