Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячного социального пособия малоимущим семьям и малоимущим одиноким гражданам, проживающим на территории Самарской области" (с изменениями на 26 ноября 2019 года)



Приложение 7
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячного социального пособия
малоимущим семьям и малоимущим одиноким гражданам,
проживающим на территории Самарской области"



ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

N

Сведения о гражданине

1

Ф.И.О.

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

2

Пол

3

Дата и место рождения

4

Место жительства

4.1

Область

4.2

Город/село

4.3

Район

4.4

Улица

4.5

Дом

4.6

Квартира

5

Гражданство

6

Территориальное отделение Государственного учреждения "Центр занятости населения Самарской области" (указать территорию либо наименование учреждения)

7

Территориальный орган отделения Пенсионного фонда, в котором заявитель получает пенсию и (или) иные выплаты (указать территорию - в случае получения выплат)


Подпись заявителя ___________________________


Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ____________________

                                                   подпись